Rompre la solitude

Civilité M.MmeMlle

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse

Date de naissance Format : JJ/MM/AAAA (ex. : 08/02/1983)

Situation Familiale (obligatoire)

Adresse Email

Téléphone

Situation Socio-professionnelle Sans emploiEn activitéRetraité

Véhicule ouinon

Dans quelle domaine ? (Pour les retraités, précisez l'ancienne activité) (obligatoire)

Quelle représentation vous faites-vous du dispositif en fonction de l’annonce presse ?

Avez-vous déjà une expérience en tant que bénévole ? ouinon

Si oui, dans quels domaines ?

Quelles seraient vos disponibilités ?

Accepteriez-vous de transporter des personnes avec votre véhicule ? ouinon